Colitis ulcerosa: együttélés a gyulladással

Az IBD (Inflammatory Bowel Diseases, vagyis a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa) oka nem ismert, egyedül azt lehet tudni, hogy a genetikailag fogékony emberekben alakul ki valamilyen környezeti tényező hatásra. A gyulladásos folyamat emiatt indul be, majd azimmunrendszerműködési zavara miatt állandósul. Az IBD az élettartamot nem rövidíti, azonban az életminőséget jelentősen befolyásolja.

A fekélyes vastagbélgyulladás, vagy ismertebb, latin nevéncolitis ulcerosaa vastagbél krónikus betegsége. A gyulladás minden esetben a végbél felől indul, és hossza ugyan eltérő, de összefüggően betegíti meg a vastagbelet. Érintheti csak a végbelet, kiterjedhet a szigmabélre és a leszálló vastagbélre, legsúlyosabb formája pedig az egész vastagbelet érinti. Jellemző, hogy a betegség fiatal korban kezdődik, általában 20 és 40 éves kor között, de ebben a betegségben is meg lehet figyelni egy későbbi életkori csúcsot, 60 év körül. Az újonnan felismert betegek száma évről évre nő, ráadásul feltűnő módon szaporodnak a gyerekkori és az idősebb kori diagnózisok is.

Út a diagnózisig

A betegség tünetei nagyon kellemetlenek. A legjellemzőbb panasz a véres-nyákos hasmenés, akár naponta 10-20 alkalommal is, ami csak akkor maradhat el, ha a gyulladás kizárólag a végbelet érinti. Ilyenkor akár székrekedés is előfordulhat, a gyakori székelési ingert pedig vér és nyák ürítése kísérheti. Ekkor azonban kifejezett végbéltájifájdalomjelentkezik.

Gyakori tünet a többnyire a has bal oldalán és a végbélben jelentkező fájdalom, amely a sürgető székelési ingert kíséri. Ha a betegség súlyosabb formájáról van szó, akkor az egész hasban görcsös fájdalom érezhető. Kiterjedt gyulladás esetén már láz, víz- és sóvesztés, vérszegénység, fehérjehiány és vashiány is kialakulhat. A krónikus gyulladás miatt a vastagbélben hegesedés is kialakulhat. Ezt kiégett colitisnek hívjuk. Ilyenkor általában a tünetek kissé mérséklődnek, azonban a sérült nyálkahártyán a felszívódás tökéletlen.

Magát a vastagbélgyulladást alapos kivizsgálás után diagnosztizálják. Az orvos a véres hasmenés jelentkezésekor székletvizsgálattal kizárja a fertőző bélgyulladásokat, majd ha az negatív, jellemzően kolonoszkópia következik. A colitis ulcerosa diagnózisának felállításakor sem maradhatnak el a klinikai tünetek, a labor eredmények, az endoszkópos, a szövettani, a képalkotó és az immunológiai eltérések komplex értékelése. Legfontosabb hogy a colitis ulcerosát a Crohn-betegségtől helyesen különítsük el.

A colitis ulcerosa veszélye az is, hogy hosszabb betegségfennállás után növelheti a rákos elfajulás esélyét. Emiatt a colitis ulcerosa fennállása esetén gyulladás súlyosságától és kiterjedésétől függően már 2-5 évente javasolt a szűrővizsgálat, ami végbéltükrözést jelent. A rendszeres ellenőrzéssel és a gyanús helyek szövettani vizsgálatával a lassan, fokozatosan kialakuló elfajulás időben felismerhető, megelőzhető, műtéttel gyógyítható. Azokban a betegekben, akikben egy speciális májbetegséggel jár együtt a betegség (PSC) már az első évtől évente szükséges a szűrő kolonoszkópos vizsgálat. Fontos hangsúlyozni, hogy a kolonoszkópia elengedhetetlen fontosságú nem csak a szövődmények időben való felfedezésében, de a helyes kezelés megválasztásában, valamint a kezelés hatásosságának megítélésében.

Étrendtől a gyógyszerig

Talán az egyik legfontosabb tudnivaló az IBD-ről hogy spektrum betegség. Ez azt jelenti, hogy az egészen enyhe betegséglefolyástól a legsúlyosabb tünetekkel és panaszokkal bármi előfordulhat. A másik fontos tudnivaló, hogy a betegség lefolyása hullámzó természetű. Még egy jól kezelt beteg esetén is vannak rosszabb periódusok.

A Colitis ulcerosa kezelése elsősorban gyógyszeres, annak ellenére, hogy a vastagbél eltávolítása ebben a betegségben elvileg gyógyulást hozhatna. Azonban a műtéttechnika (a teljes vastagbél eltávolítását követően pouch-képzés), az átmeneti vagy tartós bélkivezetés (sztóma) és a vastagbél hiányából adódó minimum 4-6x hígabb állagú széklet miatt ezt a műtétet csak a máshogy nem kezelhető colitis ulcerosa vagy a szűrő vastagbél vizsgálatok során rosszindulatú daganatos megbetegedés igazolása esetén végezzük el.

A gyógyszeres kezelés ugyanazon piramis alapján épül fel, mint Crohn-betegség esetén. Mivel a colitis ulcerosa spektrum betegség, ezért az enyhe betegség lefolyás esetén egy enyhe gyulladáscsökkentő kezelés elég lehet (mesalasine, salasopyrine). A mesalasin készítmények másik jótékony hatása, hogy felmerült, hogy hosszútávú szedése talán védelmet nyújt a kialakuló vastagbél daganat ellen. Enyhe colitis ulcerosában is lehet rövidtávon, csak helyileg felszívódó, szájon át szedhető szteroid készítményt alkalmazni, budesonide-ot.

Colitis ulcerosában a betegség elhelyezkedése miatt a lokális kezeléseknek kiemelt jelentősége van. A kúpok és beöntések (=enaema, klysma), a használatukból fakadó kellemetlenségük ellenére sokszor a leghatásosabb kezelési lehetőségeink, a legkevesebb mellékhatással. Azonban ha ez nem elegendő a kezelési piramison feljebb kell lépni.

A következő lépcsőfok a szteroid kezelés, vénásan, vagy szájon át szedve. Ezt csak az átmeneti megingásokban és rosszabb periodusokban használjuk (kb. 3-6 hónapig). A szteroid LASSÚ leépítése ebben a betegcsoportban különösen fontos, túl hamar leépített szteroid kezelés esetén a visszaesés esélye nagyon magas.Azok a betegek, akik szteroidra nem reagálnak megfelelően cyclosporine-t meg lehet próbálni Sajnálatos módon vannak olyan betegek, akik vagy nem reagálnak a szteroid kezelésre, vagy csak a szteroid kezelés mellett érzik magukat jól.

Ebben az esetben ismét feljebb lépünk a piramison és immunmoduláns (azathioprine) szereket alkalmazunk. A colitis ulcerosa egy autoimmun jellegű betegség, így ezzel a kezeléssel próbáljuk a túlműködő immunrendszert kordában tartani. Methotrexate-ot bizonyos esetekben alkalmazhatunk.

A piramis csúcsa a biológiai terápia. Magyarországon jelenleg az infliximab, az adalimumab és a vedolizumab érhető el. Azonban a biológiai centrumokban számos gyógyszerkísérlet is folyamatban van azon betegek számára, akiknél arra lenne szükség.

A vastagbéleltávolítását követően a bennmaradó rövid végbél és a vékonybélből kialakított pouch (zsákocska) is begyulladhat. Ennek a kezelése a súlyosságtól függően a beöntésen és antibiotikus kezelésen át a biológiai kezelésig bármi lehet. Különös figyelmet kell fordítanunk az akut fulmináns colitis ulcerosára. Ebben az esetben naponta több, mint 6-szor főként véres hasmenés, magas láz, emelkedett szívfrekvencia, alacsonyabb vérnyomás, vérszegénység és emelkedett gyulladásos paraméterek a jellemzőek. Ez az állapot súlyos, akár életet veszélyeztető is lehet ezért mindenképpen kórházi kezelést igényel. Amennyiben 3 nap vénás szteroid kezelésre sem javul, sürgősséggel a vastagbél eltávolítása az egyetlen megoldás.

Fontos fogalmak a remisszió és relapszus. Remisszió alatt azt értjük a mikor a betegséget sikerül megzabolázni és a beteg az állapotához képest a lehető legjobban érzi magát és a tünetei is enyhék. Relapszus estén a betegség ismét fellángol, visszatér, és a régi vagy új tünetek a beteg életvitelét, életminőségét jelentősen befolyásolják.

A pre-és probiotikumok és bélbaktériumok kapcsolata mostanában forrongó téma. Egy biztos, aktív súlyos gyulladás esetén nem szabad alkalmazni őket. Egyéb esetben colitis ulcerosában a VSL#3 szedését javasolják. Az antibiotikus kezelés elsősorban akut gyulladás esetén szükséges kezelés. Erre metronidazole-t és/vagy ciprofloxacin-t adnak az orvosok. Újabb vizsgálatok folyamatban vannak rifaximin-nel is, bizonyos betegségtípusban.

A védőoltások fontossága az IBD-ben elvitathatatlan. Részben az autoimmun jellegű betegség miatt a szervezet védekező képessége csökkent, részben a gyógyszeres kezelés tovább csökkenti az immunrendszer védekező képességét, így az oltások beadása kulcsfontosságú. Ha már az injekciók szóba kerültek, feltétlenül fontos megemlékezni arról a tényről, hogy minden súlyos, krónikus gyulladással járó folyamat a trombózis esélyét növelheti, különösen olyan esetekben, amikor ez a gyulladás annyira súlyos, hogy kórházi befekvés igényel. Ilyenkor a trombózis megelőzésére véralvadásgátló kezelést szükséges indítani, a gyulladás mérséklődéséig.

A betegség autoimmun jellegéből adódóan ez egy komplex, szisztémás, az egész szerveztet érintő betegség. Így ízületi gyulladás, szemgyulladás, bőr fájdalmas foltos gyulladása, speciális májbetegségek és vérszegénység is társulhat a betegséghez. A dohányzás colitis ulcerosában nem ront a betegség lefolyásán, azonban a dohányzás mind a tüdőrák mind a vastagbél rák gyakoriságát növeli.

A gyógyszeres kezelésnek lehetnek mellékhatásai, erről az adott kezelés esetén a kezelőorvosnak kell a betegét tájékoztatnia, felkészíteni rá, hogy ez várható, sajnálatos módon a kezelés természetes velejárója, azonban ha nem kezelnénk sokkal rosszabb kimenetellel kellene számolnunk mind rövid, mind hosszútávon.

Mivel fiatal betegekről van szó, szót kell ejteni a gyermekvállalásról. A fogantatást mindenképpen a betegség nyugalmi periódusára kell időzíteni. A születendő gyermek életkilátásait minden esetben a betegség aktivitás és nem a betegségre szedett gyógyszeres kezelés vagy épp a sztóma viselése határozza meg. Éppen ezért a szoros orvos-beteg kapcsolat során ki kell térni arra, hogy melyik gyógyszert és milyen formában alkalmazhatja az éppen családalapítást tervező beteg.

A kezeléssel kapcsolatos legfontosabb tudnivaló, hogy a betegség sokszínű. Minden betegnél más a vezető tünet, más a fő probléma, más bélszakasz érintett és másként reagálnak a gyógyszeres kezelésre. Éppen ezért a kezelőorvosnak a beteggel közösen, szorosan együttműködve vele, egy egyénre szabott kezelési stratégiát kell felállítani és a betegség természetéből adódó változásokat gyorsan és hatásosan kezelni.

Kulcskérdés-e a táplálkozás?

Fontos-e, hogy az érintettek speciális diétát is tartsanak? Erről még az orvosok között is megoszlik a vélemény. Általánosságban azt mondhatjuk nincs speciális IBD diéta, ami ajánlható a remisszió eléréséhez. Speciális szénhidrátdiéta, paleo étrend, glutén mentes étrend, alacsony FODMAP, PUFA gazdag étrend szerepe nem bizonyított. Általánosan javasolható étrend az úgynevezett mediterrán étrend.

A legegyszerűbb irányelvet úgy lehetne megfogalmazni, hogy a betegség aktív, véres hasmenéssel járó szakaszában kerülniük kell a tej, a nyers zöldségek és gyümölcsök, erős fűszerek, erős teák és kávék, alkoholos italok fogyasztását. Amikor a betegség nyugalmi stádiumban van, semmiféle megszorításra nincs szükség, olyankor még tej is fogyasztható, feltéve, hogy nem okoz hasmenést, puffadást. Ilyenkor a szigorú étrendek helyett általában jobban beválik az, ha mindenki a saját egyéni érzékenységét veszi figyelembe.

A terápia, amelynek során gyulladásgátlókat, immunrendszerre ható gyógyszereket, biológiai szereket és antibiotikumokat is használhatnak, sajnos nem hoz végleges gyógyulást, célja a tünetmentesség elérése és fenntartása, illetve a szövődmények megelőzése. Ahhoz, hogy a panaszmentes állapot stabil maradjon, bizonyos gyógyszereket akkor is szedni kell, amikor nem jelentkeznek kellemetlen tünetek.

Van segítség!

Ma Magyarországon körülbelül 50 ezer IBD-s ember él. Május 19. a nemzetközi IBD világnap. Az új erőre kapott magyar betegegyesület, a Magyarországi Crohn-Colitises Betegek Egyesülete (MCCBE) rendszeresen szervez programokat, előadásokat, orvos-beteg találkozókat.

A betegség nemzetközi szinten, a fejlett nyugati társadalmakban is egyre elterjedtebb, és a beteg száma évről-évre nő. Ezért számos nemzeti és nemzetközi vizsgálat kutatja a betegség eredetét és számos új kezelési lehetőség van belátható időn belül. Aki a nemzetközi szakirodalmat is szeretné áttekinteni, az ecco-ibd.eu honlapon megteheti.